ヘルスケア請求管理：市場シェア分析、業界動向と統計、成長予測（2026～2031年）

Mordor Intelligenceによると、ヘルスケア請求管理市場の規模は2025年に277億2,000万米ドルと評価され、2026年の321億7,000万米ドルから2031年までに677億8,000万米ドルに達すると予測されており、予測期間（2026～2031年）におけるCAGRは16.05％となる見込みです。

本レポートは、ソリューションタイプ（統合請求管理プラットフォーム、その他）、コンポーネント（ソフトウェア、サービス）、提供形態（クラウドベース、オンプレミス・プライベートクラウド）、エンドユーザー（医療保険者、その他）、地域（北米、欧州、アジア太平洋、中東・アフリカ、南米）ごとに分類されています。市場予測は金額（米ドル）ベースで提示されています。

世界のヘルスケア請求管理市場の動向と洞察

公的・民間の健康保険の適用範囲の拡大

保険の普及が進むにつれ、新たに保険の対象となる人口が数百万人に達し、保険請求件数と複雑さが増しています。アジア太平洋の新興市場ではデジタル改革が加速しており、その一例として、タイのAIを活用した国民皆保険ロードマップや、インドが推進する全国健康記録と保険者システムの統合が挙げられます。米国では、「メディケア・シェアードセービングスプログラム」により、医療提供者がアカウンタブルケア契約へ移行し続けており、シェアードセービングスの決済を調整する高度分析機能を備えたプラットフォームへの需要が高まっています。

保険金請求の不承認による財務的影響の拡大

2024年の保険金請求却下率は11.8％に達し、病院には再処理費用と収益損失として197億米ドルのコストが発生しました。却下された請求1件あたりの是正コストは平均25～181米ドルであり、却下されたケースの65％は再提出されることがないため、先を見越した却下回避が不可欠となっています。インターマウンテンヘルスでは、高度分析を活用して2,000万米ドルを回収し、請求却下管理のワークフローを再構築することで、将来的に3,500万米ドルの節約が見込まれています。

厳格な患者データのプライバシーとサイバーセキュリティ規制

GDPRやHIPAAなどの世界の規制枠組みでは、データ漏洩に対して厳しい罰則が科されており、ベンダーはゼロトラストアーキテクチャやエンドツーエンドの暗号化への投資を余儀なくされています。医療施設に対するランサムウェア攻撃が頻発していることから、経営陣はセキュリティ認証や継続的なモニタリングに一層注力するようになっています。

セグメント分析

2025年には、組織が受給資格確認、事前承認、収益サイクル管理ツールを単一のワークスペースに統合した全社的なスイートを採用したことから、統合プラットフォームが売上高シェアの42.10％を占め、市場を席巻しました。ヘルスケア請求管理市場では、ベンダーの乱立を抑え、コンプライアンス監査を簡素化するオールインワン型エコシステムが引き続き重視されています。しかし、管理者が10％を超える拒否率を目標としていることから、AIベース拒否管理モジュールは2031年までCAGR18.21％で成長すると見込まれています。これらのアプリケーションは、請求データ、コーディング、臨床記録を分析し、支払者に届く前に高リスクの申請を特定することで、手直しにかかるコストを削減します。

スタンドアロンの支払整合性エンジンは、中規模の保険者にとって依然として魅力的な選択肢です。これらは、中核となる審査システムを置き換えることなく、不正検出の迅速な改善を図りたいというニーズに応えます。オプタム（Optum）の「Integrity One」は、ベータテスト期間中にコーダーの生産性を20％以上向上させました。一方、コグニザント（Cognizant）の分析スタックを採用したある地域医療保険プランでは、未処理案件を15分の1に削減しました。したがって、ヘルスケア請求管理市場では、事後監査から同時・事前リスクスコアリングへの明確な転換が見られます。

2025年の支出のうち、ソフトウェアライセンスが62.65％を占めており、これは最新のプラットフォームを支えるAIルールセット、APIライブラリ、ワークフローオーケストレーションエンジンへの多額の投資を反映しています。一方で、病院、保険者、TPAが導入、設定、継続的な最適化サポートを契約するにつれ、サービス部門はCAGR9.85％で拡大しています。請求処理の外部委託は、深刻な人手不足を補うものであり、マネージドサービスの契約は、社内チームでは実現が困難なSLAを保証しています。

コンサルティング業務は、プライバシー影響評価、TEFCAへの対応準備、金額ベース契約のモデリングを中心に展開されることが多くあります。レガシーなCOBOLシステムの運用終了に伴い、医療提供者は、ダウンタイムなしで数百万件の記録を移行するためにサービスパートナーに依存しています。その結果、ヘルスケア請求管理市場において、アドバイザリーとマネージドサービスセグメントの市場規模は、今後5年間でライセンス収益の伸びを上回ると予測されています。

地域別分析

北米は2025年の収益の45.90％を占めており、その背景には、合わせて年間数十億件の請求を審査するメディケア、メディケイド、民間保険会社があります。「21世紀治療法法（21st Century Cures Act）」やTEFCAなどの連邦政府の義務化措置により、FHIRの相互運用性が徹底され、プラットフォームの継続的なアップグレードが促されています。カナダの単一支払者モデルは、受給資格確認の自動化に用いた州レベルの取り組みを推進しており、一方、メキシコの保険拡大プログラムは、社会保障機関における新たなシステム導入を後押ししています。

アジア太平洋は、CAGR17.20％で最も急速に成長している地域であり、その原動力となっているのは、強制保険制度、民間保険会社の急速な拡大、政府によるAIロードマップです。中国は、不正を抑制するため、国家償還医薬品リストにおけるAIを活用した請求検証を推進しており、日本は、増加する高齢者を管理するために慢性疾患ケア登録制度を導入しています。インドでは、医療ID番号を保険者データベースと連携させ、電子請求の効率化を図っており、オーストラリアの共有医療記録プラットフォームは、遠隔診療におけるリアルタイムの審査処理を加速させています。

欧州では、GDPR（一般データ保護規則）への準拠や電子処方箋の義務化が購入の優先順位を左右する中、導入が着実に進んでいます。ドイツでは、「Krankenhauszukunftsgesetz（病院の未来法）」資金提供プログラムにおいて、セマンティック相互運用性基準の推進が進められており、一方、英国のNHS（国民保健サービス）では、一元化された事前承認ワークフローを支援するため、基幹システムのアップグレードが行われています。南欧諸国では、欧州復興基金を活用して、越境治療の請求を可能にする請求ポータルの近代化に投資しています。これらの取り組みが相まって、欧州全域におけるヘルスケア請求管理市場の拡大が持続することが確実視されています。

その他の特典

• エクセル形態の市場予測（ME）シート
• 3ヶ月間のアナリストサポート

よくあるご質問

• ヘルスケア請求管理市場の規模はどのように予測されていますか？
  • 2025年に277億2,000万米ドル、2026年には321億7,000万米ドル、2031年までには677億8,000万米ドルに達すると予測されています。CAGRは16.05%です。
• ヘルスケア請求管理市場の主要なセグメントは何ですか？
  • ソリューションタイプ（統合請求管理プラットフォーム、その他）、コンポーネント（ソフトウェア、サービス）、提供形態（クラウドベース、オンプレミス・プライベートクラウド）、エンドユーザー（医療保険者、その他）、地域（北米、欧州、アジア太平洋、中東・アフリカ、南米）に分類されています。
• 公的・民間の健康保険の適用範囲の拡大は市場にどのような影響を与えていますか？
  • 保険の普及が進むにつれ、新たに保険の対象となる人口が数百万人に達し、保険請求件数と複雑さが増しています。
• 保険金請求の不承認による財務的影響はどのようなものですか？
  • 2024年の保険金請求却下率は11.8％に達し、病院には再処理費用と収益損失として197億米ドルのコストが発生しました。
• 厳格な患者データのプライバシーとサイバーセキュリティ規制は市場にどのような影響を与えていますか？
  • データ漏洩に対して厳しい罰則が科されており、ベンダーはゼロトラストアーキテクチャやエンドツーエンドの暗号化への投資を余儀なくされています。
• ヘルスケア請求管理市場における主要企業はどこですか？
  • Optum, Inc.、Mckesson Corporation、Cognizant（Trizetto）、Oracle、Accenture Plc、Ibm Corporation、Conduent Inc.、Genpact Limited、R1 Rcm Inc.、Cotiviti Inc.、Athenahealth Inc.、Allscripts Healthcare Solutions、Vee Technologies、Zelis Healthcare、Change Healthcare（Legacy）、Aspirion、Wns Global Services、Firstsource Solutions、Pch Global、Enablecomp、Experian Health、Osp Labsなどです。

目次

第1章 イントロダクション

• 調査の前提条件と市場の定義
• 調査範囲

第2章 調査手法

第3章 エグゼクティブサマリー

第4章 市場情勢

• 市場概要
• 市場促進要因
  • 公的・民間の健康保険の適用範囲の拡大
  • 保険金請求の不承認による財務的影響の拡大
  • 高齢者・慢性疾患患者の増加
  • AIを活用した決済の適正性確保プラットフォームの導入
  • 保険金請求審査におけるロボティックプロセスオートメーション（RPA）の導入
  • 価値に基づくリアルタイムの償還モデルへの移行
• 市場抑制要因
  • 厳格な患者データのプライバシーとサイバーセキュリティ規制
  • 導入と移行にかかる初期費用の高さ
  • レガシー基幹システム間の相互運用性の課題
  • 分析・AIのスキルを持つ人材の不足
• 規制情勢
• ポーターのファイブフォース分析

第5章 市場規模と成長予測

• ソリューションタイプ別
  • 統合型保険金請求管理プラットフォーム
  • スタンドアロン型保険金請求管理プラットフォーム
  • AIを活用した拒否管理モジュール
  • 決済の適正性確保ソリューション
• コンポーネント別
  • ソフトウェア
  • サービス（BPO、コンサルティング、マネージド）
• 提供形態別
  • クラウドベース
  • オンプレミス・プライベートクラウド
• エンドユーザー別
  • 医療保険者（公的・民間）
  • ヘルスケアプロバイダ
  • サードパーティー管理機関（TPA）
• 地域別
  • 北米
    • 米国
    • カナダ
    • メキシコ
  • 欧州
    • ドイツ
    • 英国
    • フランス
    • イタリア
    • スペイン
    • その他の欧州諸国
  • アジア太平洋
    • 中国
    • 日本
    • インド
    • オーストラリア
    • 韓国
    • その他のアジア太平洋諸国
  • 中東・アフリカ
    • GCC
    • 南アフリカ
    • その他の中東・アフリカの諸国
  • 南米
    • ブラジル
    • アルゼンチン
    • その他の南米

第6章 競合情勢

• 市場集中度
• 市場シェア分析
• 企業プロファイル
  • Optum, Inc.
  • Mckesson Corporation
  • Cognizant（Trizetto）
  • Oracle
  • Accenture Plc
  • Ibm Corporation
  • Conduent Inc.
  • Genpact Limited
  • R1 Rcm Inc.
  • Cotiviti Inc.
  • Athenahealth Inc.
  • Allscripts Healthcare Solutions
  • Vee Technologies
  • Zelis Healthcare
  • Change Healthcare（Legacy）
  • Aspirion
  • Wns Global Services
  • Firstsource Solutions
  • Pch Global
  • Enablecomp
  • Experian Health
  • Osp Labs

第7章 市場機会と将来の展望